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Le myélome multiple ou maladie de Kahler est une maladie maligne du sang qui se caractérise par une prolifération monoclonale de plasmocytes qui envahissent la moelle osseuse. Elle se classe au deuxième rang des hémopathies (maladies du sang) en termes de prévalence. Le myélome multiple cliniquement actif interfère avec le fonctionnement normal de la moelle osseuse, provoquant une anémie et un risque accru d’infections. Il interfère également avec les mécanismes de renouvellement osseux, provoquant une décalcification des os. La douleur osseuse est l’un des principaux symptômes du myélome. Dans les lignes qui suivent, nous nous étalerons sur les symptômes, le diagnostic et le traitement de cette affection tumorale.

Qu’est-ce que la maladie de Kahler ?

La maladie de Kahler est un cancer qui touche les cellules plasmatiques ou plasmocytes. Les plasmocytes normaux font partie du système immunitaire. Ils sont responsables de la fabrication des immunoglobulines, des protéines capables d’attaquer les germes des infections.

Début de la maladie de Kahler
La maladie de Kahler débute dans la moelle osseuse lorsque des plasmocytes apparaissent et prolifèrent de façon anarchique jusqu’à évincer les cellules normales. En cela, elle se différencie nettement de la leucémie qui se traduit par une invasion de cellules jeunes.

La maladie de Kahler provoque l’accumulation de cellules cancéreuses dans la moelle osseuse, où elles remplacent les cellules sanguines normales. Plutôt que de produire des anticorps utiles, les cellules cancéreuses produisent des protéines anormales pouvant entraîner des complications.

La maladie commence dans la moelle osseuse, là où le corps fabrique ses cellules sanguines. Les cellules cancéreuse prolifèrent de façon incontrôlée et finissent par évincer les cellules normales et saines de la moelle osseuse. Quand elles se développent, elles forment une tumeur. Le nom «myélome multiple» signifie qu’il existe plus d’une tumeur.

La maladie de Kahler survient généralement vers l’âge de 61 ans et est plus fréquente chez les hommes que chez les femmes. Elle est rare avant l’âge de 40 ans. Sans traitement, la survie type est de sept mois. Avec les traitements actuels, la survie est généralement de 4 à 5 ans.

Quelle est la cause de la maladie de Kahler ?

Certaines altérations génétiques peuvent amener les cellules plasmatiques à retrouver la capacité de se reproduire et à occuper partiellement la moelle osseuse. Cette situation ne produit pas toujours de désordres cliniques. Lorsque ce processus est asymptomatique, on parle de gammapathie monoclonale de signification incertaine (GMSI). 

Les facteurs qui augmentent le risque d’autres tumeurs malignes telles que les radiations, les virus, le tabac ou l’alcool ne semblent pas avoir de relation avec cette maladie. Les précurseurs des cellules plasmatiques subissent des altérations génétiques programmées dans le ganglion, au cours de leur processus de «spécialisation». Des erreurs dans ces modifications génétiques sont probablement à l’origine du développement de familles de cellules plasmatiques anormales qui s’installent dans la moelle osseuse.

Pour le moment, aucun virus ou élément toxique facilitant ces mutations génétiques erronées n’a été identifié et nous ne savons pas pourquoi chez certaines personnes, ces altérations conduisent au développement d’un GMSI qui ne progressera jamais vers le myélome, tandis que chez d’autres, le passage est très rapide.

La cause exacte de la maladie de Kahler est inconnue, mais elle est plus fréquente chez les personnes âgées et chez les Afro-Américains. La population à risque comprend les :

  • personnes de plus de 60 ans,
  • gens obèses,
  • patients souffrant d’infection à VIH,
  • personnes qui ont travaillé avec des pesticides, des insecticides, des produits pétroliers et d’autres substances toxiques,
  • personnes dont les proches souffrent de myélome
  • patients souffrant de gammapathie monoclonale
  • patients souffrant de maladies auto-immunes 

Quels sont les symptômes de cette affection ?

Le symptôme le plus fréquent du MM est la douleur osseuse, en particulier dans la colonne vertébrale, les côtes et les hanches. Le syndrome de Kahler provoque des lésions osseuses appelées lésions «lytiques». Ce sont des portions d’os qui perdent leur contenu en calcium et s’affaiblissent. 

Ces lésions sont généralement très douloureuses et, si elles sont suffisamment importantes, elles peuvent également provoquer une fracture de l’os affecté. Parfois, le premier symptôme du myélome est un écrasement vertébral lors du soulèvement d’un poids peu important ou une fracture après un coup banal.

L’anémie est le deuxième symptôme le plus courant de la maladie de Kahler. Les cellules de myélome envahissent la moelle osseuse et fabriquent des substances qui empêchent la fabrication normale de globules rouges, ce qui provoque une anémie qui est généralement perçue sous la forme d’une fatigue et d’un manque d’énergie. 

D’autres symptômes apparaissent moins fréquemment, mais ils sont très importants. Ils peuvent, en effet, nécessiter un traitement spécifique. Les deux principaux sont l’hypercalcémie (augmentation du taux de calcium dans le sang) et l’insuffisance rénale. 

Le myélome peut également se manifester par une tumeur de consistance dure qui se développe à partir d’une zone osseuse telle que le crâne, une côte ou le sternum.

Gril costal
Outre l’anémie, l’insuffisance rénale et l’hypercalcémie, la maladie de Kahler peut aussi se manisfester par une consistance dure qui apparaît au niveau du crâne, du sternum ou des côtes.

Comment se fait le diagnostic du myélome multiple ?

La batterie de tests nécessaires pour le diagnostic de cette maladie comprend :

  • la numération globulaire complète
  • les niveaux et types d’anticorps
  • l’électrophorèse des protéines sériques
  • l’électrophorèse par immunofixation
  • le niveau de protéines dans l’urine
  • l’électrophorèse de protéines dans l’urine
  • la biopsie de la moelle osseuse
  • le caryotypage et l’hybridation in situ en fluorescence (FISH)

Lorsqu’il y a suspicion, le diagnostic de la maladie de Kahler est relativement simple. Deux tests essentiels doivent être effectués: une analyse complète des protéines dans le sang et dans l’urine, ainsi qu’un myélogramme. Le premier test permet de caractériser correctement le composant monoclonal, tandis que le second aide à confirmer la présence de plasmocytes anormaux dans la moelle osseuse. Ces deux tests suffisent pour avoir un diagnostic du syndrome de Kahler. 

Il est important de compléter le diagnostic avec d’autres tests pour déterminer le pronostic et orienter l’attitude thérapeutique: Le nombre et la localisation des lésions osseuses doivent être bien déterminés par une étude radiologique de l’ensemble du squelette. 

La tomographie permet de voir les lésions dans les zones où la radiographie simple est peu sensible. L’imagerie par résonance magnétique permet une meilleure évaluation de la colonne vertébrale et est particulièrement utile en cas de suspicion de compression de la colonne vertébrale.

Quel est le traitement du myélome multiple ?

Les premiers traitements du myélome remontent aux années 1960 et reposaient sur l’association de corticostéroïdes et d’un groupe d’agents chimiothérapeutiques appelés agents alkylants. Ces médicaments continuent d’être un élément indispensable du traitement du myélome, mais depuis la fin du siècle dernier, l’ajout d’autres médicaments a considérablement modifié le pronostic de la maladie. 

Ces nouveaux médicaments appartiennent principalement à deux familles. On a d’un côté les immuno-modulateurs (Lénalidomide, Pomalidomide, …) et de l’autre côté les inhibiteurs du protéasome (bortézomib, carfilzomib, ixazomib). Ils ne sont pas considérés comme des agents chimiothérapeutiques au sens conventionnel du terme, ce qui ne signifie pas qu’ils n’ont également pas les effets indésirables qui leur sont associés. 

En général, aucun de ces médicaments n’est utilisé isolément. La combinaison de plusieurs principes actifs rend difficile le développement d’une résistance et permet un contrôle plus rapide des symptômes. En général, un traitement intense et prolongé associant plusieurs médicaments se traduit par une efficacité accrue et une durée de réponse plus longue. Cependant, l’intensité et la durée du traitement doivent être modulées pour éviter une toxicité excessive. 

L’individualisation du traitement dépendra donc de la capacité du patient à tolérer des traitements plus ou moins intensifs. En ce sens, l’âge est un facteur très important, mais pas le seul à prendre en compte. 

Chez les patients relativement jeunes (âgés de 65 à 70 ans) et dont l’état général est adéquat, un traitement intensif est tenté, y compris une greffe autologue de la moelle osseuse. La raison en est que les agents alkylants sont très toxiques pour les cellules de la moelle osseuse. L’utilisation d’agents alkylants à très fortes doses implique une augmentation de leur efficacité, mais également une destruction irréversible de nombreuses cellules saines de la moelle osseuse. 

Chez les patients chez qui une greffe n’est pas recommandée, une association de trois médicaments est généralement utilisée. Dans tous les cas, le traitement doit être adapté à la fragilité du patient pour éviter un excès de toxicité

Le traitement des rechutes se fait généralement avec une combinaison de deux ou trois médicaments. Pour le choix du traitement, il est important de prendre en compte: la réponse aux traitements antérieurs, leur toxicité, les caractéristiques de la rechute et les options de traitement ultérieures en cas d’échec.

En conclusion, il existe plusieurs médicaments utiles pour le traitement de la maladie de Kahler, mais il est important de bien individualiser le traitement, en fonction de l’âge et des caractéristiques du patient et de la maladie.

Traitement de la maladie de Kahler
Lénalidomide fait partie des médicaments immuno-modulateurs employés pour traiter la maladie de Kahler chez certains patients.

Pronostic

La maladie de Kahler est toujours considérée comme une maladie incurable. La plupart des patients souffriront de rechutes après le traitement initial et devront être traités à nouveau, probablement plusieurs fois. Cela ne signifie pas pour autant que les prévisions sont très mauvaises. Elles sont en réalité extrêmement variables. 

Une petite proportion de patients (jusqu’à 10%) aura une excellente réponse au traitement de première intention et risque de ne jamais rechuter. Nous appelons ces patients « guéris fonctionnellement », car nous ne sommes pas sûrs que la maladie de Kahler ne réapparaîtra pas. À l’autre extrémité, 10 à 15% des patients peuvent présenter une résistance au traitement initial ou bien réagir initialement, mais rechuter très rapidement. Le pronostic vital dans ces cas est très mauvais (environ deux ans).